Poradňa

20 najčastejších otázok zodpovedaných renomovaným gastroenterológom



MUDr. Peter Minárik

MUDr. Peter Minárik

Poradňa pre obezitu
a zdravý životný štýl


Obytný dom "Manhattan"
Račianska 69/B
831 02 Bratislava

onlife
www.onlife.sk

 

1. Čo je intolerancia na laktózu a aké sú príčiny jej vzniku?

laktózovej intolerancii (intolerancii laktózy) hovoríme vtedy, ak bunky tenkého čreva nie sú schopné vytvárať dostatok enzýmu laktáza, ktorý štiepi mliečny cukor – laktózu. Nedostatok laktázy je buď úplný,  vtedy bunky tenkého čreva - enterocyty – netvoria vôbec žiadnu laktázu, alebo čiastočný, keď aktivita laktázy je znížená (napr. na 20 %, 50 % a pod.), nie však úplne vymiznutá.
Za normálnych okolností sa mliečny cukor – laktóza štiepi v tenkom čreve pomocou špecifického enzýmu - laktáza na dva jednoduché cukry, a to glukózugalaktózu. Tie sa vstrebávajú z tenkého čreva do krvi.
Príčiny nedostatku laktázy sú primárne alebo sekundárne.
 

2. Aké sú formy laktózovej intolerancie – triedenie podľa stupňa obtiažnosti, symptómov...?

Najčastejšou formou primárneho nedostatku laktázy je endemický vrodený nedostatok laktázy, ktorý je geneticky podmienený. Primárny nedostatok laktázy má väčšinou dlhodobý až trvalý celoživotný priebeh.
Všetky formy sekundárneho nedostatku laktázy sú spôsobené poškodením alebo ochorením tenkého čreva, pri ktorom dochádza k redukcii klkov, sliznice a buniek tenkého čreva, napr. pri celiakii, ožarovaní pri liečbe zhubných nádorov, osídlení čreva nevhodnými baktériami alebo inými mikroorganizmami, pri dlhodobých zápalových črevných chorobách (napr. Crohnova choroba) Sekundárny nedostatok laktázy má väčšinou dočasný - prechodný charakter.

3. Aké sú presné symptómy a s akými možnými ste sa doteraz vo vašej praxi stretli? Sú príznaky u každého pacienta individuálne, od čoho závisia rozdielne symptómy (aj okrem tých, čo nie sú všeobecne popísané v literatúre), sú aj nejaké symptómy priamo ohrozujúce život?

Ak má človek nedostatok laktázy, prípadne bunky tenkého čreva netvoria žiadnu laktázu, potom pri konzumácii mlieka a/alebo mliečnych výrobkov s obsahom laktózy človek nie je schopný laktózu rozštiepiť, stráviť. Nestrávená laktóza prechádza do nižších častí tenkého čreva až do hrubého čreva. Tam sa nachádzajú črevné baktérie, ktoré ju rozložia pomocou iných enzýmov. Pritom vznikajú mastné kyseliny s krátkym reťazcom a plyny ako kysličník uhličitý (CO2) a vodík, ktoré spôsobujú brušné nafukovanie, plynatosť.  
 
Nafúknuté bolestivé brucho, pocit plnosti brucha, kŕče, vetry, hnačky a hlasité prejavy prelievania tekutého črevného obsahu – taký je bežný klinický obraz laktózovej intolerancie. Stolice sú riedke, spenené, s kyslým zápachom a nutkanie na stolicu vie byť mimoriadne urgentné. Bolesť brucha vzniká následkom rozfúknutia črevných kľučiek zvýšeným obsahom plynu (CO2). K ťažkostiam dochádza spravidla do pol až 2 hodín po požití mlieka a/alebo mliečnych výrobkov s obsahom laktózy.
Príznaky(symptómy) bývajú u všetkých pacientov podobné. Intenzita príznakov je však od prípadu k prípadu značne odlišná a závisí od stupňa poklesu aktivity laktázy, množstva skonzumovaného mliečneho cukru – laktózy a do istej miery aj od kvality mliečneho pokrmu a celkového jedla.
Intolerancia laktózy neohrozuje životčloveka, jej príznaky sú však nepríjemné. Pokiaľ sa tento problém nerieši nijakým spôsobom, potom môže počítať aj s nepríjemnými až závažnými komplikáciami. Pri dlhodobo trvajúcej urýchlenej črevnej pasáži a hnačkách sa skracuje kontaktný čas na vstrebávanie živín. Môže tým trpieť najmä nižšie vstrebávanie vápnika s následným rednutím kostí (osteoporóza).
Riešiť príznaky laktózovej intolerancie sa preto rozhodne vyplatí !!

4. Ako dlho pretrvávajú symptómy, majú akútny priebeh alebo dlhodobejší po požití laktózy?

Vrodený – primárny - deficit laktázymôže sa môže prejavovať buď hneď od narodenia alebo sa príznaky objavia oneskorene, väčšinou v priebehu detstva alebo v období dospievania. V priebehu života získaný – sekundárny - deficit laktázy napríklad pri črevných zápaloch alebo poruchách mikrobiálneho osídlenia (dysmikróbia) má priebeh väčšinou dočasný priebeh a dĺžka príznakov intolerancie laktózy závisí od doby trvania základného ochorenia.
Primárny nedostatok laktázymá väčšinou dlhodobý až trvalý celoživotný priebeh, sekundárny nedostatok laktázy má väčšinou dočasný - prechodný charakter.

5. Je  možné vyliečiť intoleranciu na laktózu?

Pri vrodených formách s trvalým priebehom nemožno očakávať vyliečenie.
Pri získaných sekundárnych formách ustúpia prejavy laktózovej intolerancie po vyliečení základného črevného ochorenia alebo vymiznutia poruchy, ktorá k intolerancii laktózy viedla. Napríklad po ukončení ožarovania nádoru, alebo po opätovnom navodení normálnej črevnej mikroflóry po ukončení dlhodobého užívania antibiotík napríklad za pomoci užívania probiotických výživových doplnkov alebo zvýšenej konzumácie probiotických potravín.

6. Môžu si potenciálni pacienti s intoleranciou laktózy otestovať nejakým jednoduchým spôsobom, že práve oni môžu mať toto ochorenie?

Už samotná starostlivá analýza typických prejavov intolerancie laktózy a ich vzťahu ku konzumácii potravy – anamnéza vedie väčšinou k správnym záverom. Dobrou pomôckou môže byť krátky test s vhodne nastolenými cielenými otázkami.
Dychový testzaložený na meraní koncentrácie vydychovaného vodíka je neinvazívne vyšetrenie, ktorého princíp je založený na zvyšovaní koncentrácie vodíka vo vydychovanom vzduchu pri bakteriálnom štiepení nestrávenej laktózy.
Iný druh dychovej skúšky na odhalenie intolerancie laktózy používa rádioizotopom uhlíka označenú laktózu. Po vypití 50 g takto označenej laktózy v 200 ml vody sa sledujú hodnoty cukru (glukózy) v krvi v 20., 40., 60. a 90. minúte. 
Presnou, avšak invazívnou vyšetrovacou metódou je biopsia z tenkého čreva počas endoskopie horného tráviaceho traktu u a následné imunohistochemické vyšetrenie odobratých vzoriek črevnej sliznice na aktivitu laktázy. Výsledok aktivity laktázy sa udáva v percentách (100 % je norma).

7. Je intolerancia na laktózu dedičná?

Áno, môže byť aj vrodená forma, a tej je najviac.

8. Môžeme intolerancia na laktózu získať i počas života?

Áno, všetky formy sekundárneho nedostatku (deficitu) laktázy sú spôsobené poškodením alebo ochorením tenkého čreva, pri ktorom dochádza k redukcii klkov, sliznice a buniek tenkého čreva - pri celiakii, ožarovaní pri liečbe zhubných nádorov - rádioterapii, osídlení čreva nevhodnými baktériami alebo inými mikroorganizmami, pri dlhodobých zápalových črevných chorobách (Crohnova choroba) Sekundárny nedostatok laktázy má väčšinou dočasný - prechodný charakter.

9. Aký je rozdiel medzi intoleranciou na laktózu a alergiou na bielkovinu kravského mlieka?

Rozdiel medzi intoleranciou a alergiou je dosť zásadný.
Intolerancia laktózyje spôsobená nedostatkom tráviaceho enzýmu laktázy, ktorý štiepi mliečny cukor laktózu. Príčinou nedostatku enzýmu je vrodená nedostatočná tvorba alebo získaný deficit v dôsledku črevnej choroby alebo poruchy.
Na druhej strane alergia na bielkoviny kravského mlieka - spravidla na kazeín alebo laktalbumín, sa zaraďuje medzi potravinové alergie alebo precitlivenosť na potraviny sprostredkovanú alergickým mechanizmom. U niektorých ľudí je rodinná dedičná predispozícia pre alergické reakcie na potraviny. K potravinovej alergickej reakcii dochádza po kontakte, konzumácii, alergizujúcej potravinovej bielkoviny a následnej tvorbe potravinovo špecifických protilátok. Pri prvotnom styku s potravinovým alergénom, v prípade kravského mlieka sa jedná o mliečne bielkoviny kazeín a albumín, dochádza k vytvoreniu alergickej precitlivenosti - senzibilizácie. Pri ďalšej konzumácii alergénu sa tieto alergény, v našom prípade mliečne bielkoviny, naviažu na protilátky a tieto komplexy vytvoria väzbu na žírne bunky - mastocyty. Tieto bunky uvoľňujú zápalové látky - alergické mediátory, ktoré vyvolajú alergické príznaky.
Potravinová alergia sa lieči zásadným vyhýbaním sa alergénom, ktoré sú zodpovedné za alergické prejavy. Predchádza to dôsledná alergiologická imunologická diagnostika na odhalenie potravinových alergénov. Medzi najčastejšie potravinové alergény patria obilniny, orechy a oriešky, kravské mlieko, ryby, niektoré druhy ovocia a zeleniny.

10. Aké potraviny by som nemal konzumovať pokiaľ trpím intoleranciou na laktózu a ktoré potraviny sú pre mňa vhodné?

Liečba spočíva v aplikácii tzv. eliminačnej bezlaktózovej diéty.
V podstate treba odlíšiť ľudí s absolútnym deficitom laktázy, ktorí netolerujú ani veľmi malé množstvá laktózy. V extrémnom prípade budú mať prejavy aj po minimálnych množstvách laktózy, ktoré sa pridávajú ako vedľajšie prísady do niektorých liekov. Sú to väčšinou prípady primárnej geneticky podmienenej intolerancie s úplnou a trvalou absenciou laktázy. Väčšia časť postihnutých ľudí však má sekundárny a čiastočný deficit laktázy, pri ktorom je iba zníženie aktivity uvedeného enzýmu (na 20 %, 30 %, ...), avšak nejaká laktáza sa v črevných bunkách predsa len tvorí.
Prvá spomínaná skupinanemá žiadne rezervy na manévrovanie a viac menej bude odkázaná na náhradu mlieka napríklad sójovým „mliekom“ obohateným o vápnik. Ako dodatočnú kompenzáciu môžu takto postihnutí pacienti užívať lieky a doplnky výživy s obsahom vápnika a vitamínu D. Konzumácia bezlaktózového mlieka je dodatočnou alternatívou.
Druhá skupina konzumentovmôže skúšať piť mlieko v malých rozdelených dávkach. Väčšina týchto pacientov znesie 12 - 15 g laktózy, čo je množstvo, ktoré obsahuje 250 ml mlieka. Taktiež môžu piť kyslé mliečne výrobky a niektoré syry s nižším obsahom laktózy, prípadne môžu skúsiť piť špeciálne mliečne výrobky s obsahom enzýmu laktázy alebo obohatené o baktérie mliečneho kvasenia (napr. kmene Lactobacillus).
Keďže mlieko a mliečne výrobky sú najlepším zdrojom dobre vstrebateľného vápnika, treba pri diéte u človeka s intoleranciou laktózy myslieť aj na dopĺňanie vápnika – najlepšie vo forme tabliet vitamínu D.

11. Môžem bez akéhokoľvek rizika konzumovať bezlaktózové mlieka alebo iné mliečne produktu, ak trpím intoleranciou na laktózu?

Áno – konzumácia bezlaktózového mlieka neprináša žiadne zdravotné riziko.

12. Aká je prvá pomoc v prípade, keď skonzumujem potraviny s obsahom laktózy a prejavia sa základné symptómy?

Tráviace dyspeptické ťažkostispôsobené nestrávenou laktózou spravidla rýchlo a spontánne ustupujú – avšak iba za predpokladu, že sa dávky skonzumovanej laktózy neopakujú. Prvá pomoc nebýva potrebná.
V liečbe pôsobí najlepšie diéta bez mlieka a bez mliečnych výrobkov, niekedy pomôže aj veľmi krátkodobá niekoľkohodinová hladovka s príjmom nesladených tekutín (voda, minerálka, slabý nesladený čaj). Pri obťažujúcich prejavoch môže lekár predpísať symptomatické lieky, ktoré prispejú k úľave, napr. spazmolytiká, črevné dezinfecienciá, deflatulenciá.

13. Aký je výskyt intolerancie na laktózu na Slovensku (% populácie trpiacich intoleranciou laktózy)?

Odhad je približne 10 % (5 – 15 %) populácie. Presný výskyt nie je známy.
Stupeň ťažkostí je však veľmi rozdielny a ľahké a nezávažné formy pri čiastočnom deficite laktázy môžu uniknúť pozornosti samotným pacientom aj lekárom.

14. Znesú pacienti s intoleranciou laktózy určitú hranicu obsahu laktózy napr. 0,1 g / 100 g v mlieku a v mliečnych výrobkoch, alebo nemôže byť v mlieku ani stopa pretože by vyvolalo nežiaduce reakcie?

Pri absolútnom chýbaní tvorby enzýmu laktázy – nesmie byť ani stopa laktózy v potrave. Takýto závažný deficit je však vzácny.
Väčšina pacientov s prejavmi intolerancie laktózy alebo s dokázaným čiastočným deficitom laktázy, či už vrodeným alebo získaným, bude dobre znášať kyslé probiotické mliečne výrobky a samozrejme aj produkty s delaktózovým mliekom.

15. Súvisí výskyt intolerancie laktózy s dnešnou dobou a životným štýlom, keďže bol počet laktózovo intolerantných ľudí v minulosti menší, alebo len jednoducho o tom nevedeli?

Skôr druhá alternatíva je pravda. Dnes sa na intoleranciu laktózy viac myslí a zlepšili sa aj diagnostické možnosti.
Podobné skúsenosti pozorujeme aj u pacientov trpiacich celiakiou. Relatívne jej „pribúda“ vďaka kvalitnejším a ľahšie dostupným diagnostickým metódam. Podstatne viac sa na toto ochorenie myslí, prednáša a veľa sa na túto tému píše v odbornej aj populárnej tlači.

16. Ako je to v prípade detí – deti verzus intolerancia laktózy – výskyt, priebeh ...?

Vrodené formylaktózovej intolerancie sa začnú prejavovať s miernym oneskorením od narodenia, ale väčšinou začnú prejavy už počas detstva alebo puberty. Ťažšie vrodené formy sa prejavia hneď od narodenia.
Získané formyprídu kedykoľvek v priebehu života, a to vtedy, keď sa objavia príčiny, ktoré intoleranciu laktózy spôsobia. Väčšinou v dospelosti a niekedy až v starobe.

17. Neohrozí vylúčením mlieka a mliečnych výrobkov zo stravy dieťaťa jeho správny vývoj, prípadne nezvýši riziko ochorenia osteoporózou?

Samozrejme hrozí nedostatočný príjem vápnika s tým spojené problémy s vývojom a tvorbou kostí a zubov. Pri dlhodobo trvajúcej urýchlenej črevnej pasáži a hnačkách sa skracuje kontaktný čas na vstrebávanie živín. Môže tým trpieť najmä nižšie vstrebávanie vápnika s následným rednutím kostí (osteoporóza), keďže nie je dostatočný čas potrebný na jeho vstrebanie do krvi.

18. Dá sa nejakým spôsobom nahradiť v ľudskom tele enzým laktáza (napr. tablety)? Do akej miery sú účinné tablety? Môžu potom pacienti s intoleranciou laktózy normálne konzumovať mlieko a mliečne výrobky s obsahom laktózy?

Áno – tablety s obsahom enzýmu laktázy sú dostupné v lekárňach.
Zatiaľ nie je účinnosť laktázových tabliet dobre zdokumentovaná. Ich podporný účinok bude od prípadu k prípadu veľmi rozdielny a individuálny. V hre sú totiž rozličné faktory, ako napr.  celkové množstvo nárazovo skonzumovanej laktózy z mlieka a mliečnych výrobkov, rozdelenie konzumácie mlieka počas celého dňa, druhu mliečneho výrobku -kakao, alebo ovocný kokteil môžu niekedy prejavy intolerancie laktózy stlmiť, konzumácie probiotických baktérií v mliečnych výrobkoch a stupňa zníženia tvorby a aktivity laktázy.
Pacient ich môže odskúšať a posúdiť situáciu sám, prípadne sa môže následne u lekára vykonať špecifická dychová skúška za použitia laktázových tabliet.

19. Čo je pre pacientov komfortnejšie, užívať enzým v podobe tabliet, alebo konzumovať bezlaktózové mlieko a mliečne výrobky?

Je to otázka uhla pohľadu. Mne sa pozdáva prirodzenejšie a komfortnejšie konzumovať mliečne výrobky so zníženým obsahom laktózy alebo úplne zbavené laktózy.
Užívanie tabliet môžeme skôr brať ako občasný doplnok k diétnym opatreniam pri výnimočných situáciách, napríklad počas dovolenky alebo v situácii, keď nie je k dispozícii vhodný mliečny výrobok, ale iba bežné mlieko s obsahom laktózy.

20. Aké môžu byť dôsledky dlhodobej „ignorácie“ laktózovej intolerancie?  Môžu byť potom prípadné dlhodobé následky u pacientov i intoleranciou laktózy?

Najzávažnejším negatívnym zdravotným dôsledkom môže byť rednutie kostí – osteoporóza, pri dlhodobom nedostatku vápnika v každodenne potrave. Žiadne iné závažné následky nehrozia.
Hrozba osteoporózy však úplne stačí na to, aby sme aj taký „banálny“ problém akým je intolerancia laktózy, brali s dostatočnou vážnosťou. Okrem toho aj samotné príznaky laktózovej intolerancie pacienta často mimoriadne fyzicky aj sociálne obťažujú.
Výber konkrétnych diétnych a ďalších liečebných opatrení bude individuálne závisieť od každého jedného pacienta.